תשלומי השתתפות עצמית: השלכות על נגישות לשירותים ועל שוויוניות | רויטל גרוס, שולי ברמלי-גרינברג וברוך רוזן (כרך ו)

רקע: חוק ביטוח בריאות ממלכתי מבטיח לכלל התושבים את הזכות לקבלת שירותי בריאות שנכללים בסל השירותים שנקבע. עם זאת, החוק קובע כי קופות החולים רשאיות לגבות תשלומי השתתפות עצמית תוך מתן פטורים והנחות על אגרת ביקור לאוכלוסיות חלשות. תשלומי השתתפות עצמית חלים על תרופות ושירותים נוספים ומאז 1998 גם על בקור אצל רופא מקצועי, מכוני אבחון ומרפאות חוץ. תשלומים אלה מיועדים לרסן ביקוש מיותר לשירותים ולהוות מקור הכנסה לקופות. אולם קיים חשש כי הם מגבילים את נגישות השירותים לבעלי הכנסה נמוכה וכן לחולים כרוניים שזקוקים לשירותים רבים, ובכך פוגעים בעקרונות של "צדק שוויון ועזרה הדדית" עליהם הושתת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מטרת המחקר: לבחון את השפעת תשלומי ההשתתפות העצמית על נגישות השירותים ושוויוניות.

שיטת המחקר: נתוני המחקר נאספו בארבעה סקרים שנערכו בין השנים 1999-2005 בקרב מדגם מייצג של האוכלוסייה הבוגרת בישראל. בכל סקר רואיין מדגם של כ-1,900 איש ושיעורי ההיענות עלו על 80%. הראיון נעשה באמצעות שאלון מובנה הכולל מדדים מיוחדים שפותחו במכון ברוקדייל לצורך הערכת השפעת תשלומי ההשתתפות העצמית לתרופות ולטיפול רפואי. נתונים נוספים על השפעת התשלומים על מספר הביקורים אצל רופאים מקצועיים נלקחו ממאגרי המידע המינהלים של שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות וקופת חולים מאוחדת לשנים 1997-2002.

ממצאים עיקריים: ממצאי סקרי האוכלוסייה מלמדים כי שעורים ניכרים ויתרו על טפול רפואי או על תרופות מרשם בגלל המחיר לפחות פעם בשנה שחלפה (17% ב-2005). שעורי הויתור גבוהים במיוחד בקרב בעלי הכנסה בחמישון התחתון (29% ב-2005) וחולים כרוניים (21% ב-2005). ניתוח מאגרי המידע המינהלים בכללית ומאוחדת מלמד על כך שבקרב הפטורים מתשלום השתתפות עצמית היתה ירידה יחסית לעומת הלא-פטורים במספר הבקורים אצל רופא מקצועי לאחר החלת תשלומי ההשתתפות העצמית. במכבי מגמה זו נמצאה רק לגבי ביקורים אצל רופא בעל מומחיות שאינה שכיחה (אליו נדרשת הפניה).

דיון: ממצאי המחקר מראים כי אגרת הביקור לא השיגה את כל יעדיה. יתירה מכך, תשלומים מהכיס מגבילים את נגישות בעלי הכנסה נמוכה וחולים כרונים לשירות רפואי, ובכך פוגעים ביישום העקרונות של שוויון בנגישות ועזרה הדדית שביסוד חוק ביטוח בריאות. גם הפטור מתשלום לבקור רופא שניתן לאוכלוסיות החלשות לא השיג את מלוא יעדיו ויתכן שהיו לו תוצאות לוואי לא רצויות. ידונו כווני מדיניות להגדלת נגישות האוכלוסיות החלשות לשירותים, ביניהם: החלפת מימון רגרסיבי בפרוגרסיבי, קביעת תשלומי השתתפות הדרגתיים יותר והורדת גובה התקרות, פיצוי לקופות החולים על מתן פטורים והנחות, וכן הקצאת מקורות להוספת שירותים לסל הציבורי תוך בחינת האפשרות להקצאה סלקטיבית.

 להורדת המאמר המלא

Co-payments: The Implications for Service Accessibility and Equity 

 Revital Gross, Shuli Brammli-Greenberg, Bruce Rosen

Background: The Israeli National Health Insurance Act guarantees all residents the right to receive all the services included in the benefits package established by the law. At the same time, the law authorizes the health plans to collect co-payments in conjunction with granting exemptions and discounts to vulnerable populations. Co-payments exist for pharmaceuticals and a variety of additional medical services; in 1998 co-payments were also instituted for visits to specialist physicians, diagnostic centers, and hospital outpatient departments. These co-payments were instituted with the objectives of reducing demand for unnecessary services and increasing health plan revenues. However, there is a concern that they may limit access to services for low-income persons and for the chronically ill who need many services, and as such violate the principles of "justice, equity and mutual aid" which underlie the National Health Insurance Act.

Study objective: To examine the effect of the co-payments on access to services and equity.
Study methodology: Data were collected from four surveys carried out in the years 1995-2005 among a representative sample of the adult population of Israel. In each survey approximately 1,900 individuals were interviewed and the response rates were above 80%. The interviews were based on a structured questionnaire that included measures that were specially developed by the Myers-JDC-Brookdale Institute to assess the impact of the co-payments for pharmaceuticals and medical services. Additional data on the impact of the co-payments on the number of visits to specialists in the years 1997-2002 were extracted from the administrative databases of the Clalit, Maccabi and Meuhedet health plans.

Key findings: The population surveys indicate that a significant share of the population (17% in 2005) had foregone medical care or a prescribed medication at least once in the past year because of the cost. The rates of foregone service were particularly high among the lowest income quintile (29% in 2005) and the chronically ill (21% in 2005). Analysis of the health plan administrative data from Clalit and Meuhedet indicated that following the institution of the 1998 co-payments, there was a decline in specialist visit rates among members exempt from the co-payments, relative to non-exempt members. In Maccabi, this pattern was found only with regard to visits to the less common specialties (for which referrals are required).

Discussion:  The study findings show that the co-payment for physician visits has not achieved all its objectives. Moreover, the out-of-pocket payments limited access to medical care for low-income persons and the chronically ill, thereby interfering with the realization of the principles of equity, access, and mutual aid that underlie the National Health Insurance Act. Similarly, the exemption from the co-payments which was granted to vulnerable populations has not fully achieved all of its objectives, and it is likely that there have been deleterious side-effects. The paper discusses a range of policy directions for improving access to care for vulnerable populations, including: substituting progressive financing mechanisms for regressive ones, establishing a graded income-linked scale of co-payments and reducing the ceilings, compensating the health plans for the lost revenue from exemptions and discounts, and adding resources for the expansion of the benefits package while examining the possibility of selective allocation.

Acknowledgement: This study was funded with the help of the Israeli National Institute for Health Policy and Health Services Research.

אודות אתר משפט ועסקים

משפט ועסקים כתב-העת של בית-הספר רדזינר למשפטים במרכז הבינתחומי הרצליה
פוסט זה פורסם בקטגוריה ברמלי-גרינברג שולי, גרוס רויטל, מהדורת הדפוס, רוזן ברוך, עם התגים , , . אפשר להגיע ישירות לפוסט זה עם קישור ישיר.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s